AANMELDEN

Als je een behandeling wilt starten kun je je aanmelden via onderstaand formulier. Als we je aanmelding hebben ontvangen zullen wij per e-mail contact met je opnemen om direct een korte kennismakingsafspraak in te plannen. Daarnaast ontvang je aanvullende informatie over Solutalks.

Onder toelichtingen kun je alvast een korte omschrijving geven van je problemen of klachten. Om te kunnen starten met je behandeling heb je een verwijsbrief nodig van jouw huisarts, medisch specialist, arbo-arts of een andere daarvoor gecertificeerde instelling. Mocht je al een verwijsbrief hebben, dan kun je deze als bijlage toevoegen in dit formulier.

VERZEKERING EN VERGOEDING

Omdat niet altijd duidelijk is hoe jouw zorg vergoed wordt, is het belangrijk om na te gaan welke zorgverzekering je hebt en hoe deze jouw behandeling vergoedt. Op onze website kun je meer informatie vinden over vergoedingen. Mocht je nog vragen hebben, dan bespreken we deze in jouw eerste kennismakingsafspraak.

Meld je direct aan via onderstaand aanmeldformulier

Jouw persoonsgegevens worden vertrouwelijk behandeld

Voornaam*:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geboortedatum*:
BSN*:
Geslacht*:
ManVrouwAnders
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
E-mailadres*:
Telefoon 1*:
Telefoon 2:
Huisarts*:
Telefoon huisarts*:
Zorgverzekeraar*:
Upload je verwijsbrief of scan daarvan (Word, PDF, afbeelding)*:
Toelichting*:
Velden met een * zijn verplicht.